Muitas vezes, imotivadamente, as empresas de planos de saúde negam cirurgias e procedimentos que os consumidores fazem jus, mesmo quando o pagamento das mensalidades do plano está em dia. Desta forma, em caso de negação de algum procedimento necessário é importante analisar como funciona a ação judicial em face dessas empresas.
O primeiro passo para conseguir uma cirurgia e/ou procedimento por meio do plano de saúde é requerer administrativamente, ou seja, se dirigir ao posto de atendimento da empresa e solicitar o agendamento do procedimento, valendo acrescer que deve, obrigatoriamente, ser indicado por médico especialista.
Caso o resultado seja negativo, o cliente deve requerer o indeferimento por escrito, para, em juízo fazer prova de tudo que ocorreu nesta fase.
Normalmente, os processos movidos em face dos planos se resolvem rápido, especialmente porque os juízes costumam deferir o pedido de tutela de urgência/liminar para tratar urgentemente do caso do paciente. Com este deferimento, o consumidor já poderá receber o tratamento almejado.
Os danos sofridos em decorrência da espera do tratamento também podem ser requeridos na ação judicial, por meio de pedidos de indenização por dano moral e material, porém estes costumam levar maior prazo para serem deferidos (normalmente na sentença).
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As ações mais comuns propostas em face dos planos de saúde são por causa de negativas de autorização para realizar ou ressarcir procedimentos, exames, próteses e materiais cirúrgicos. Há também inúmeros casos de aumentos excessivos de mensalidade após completar determinada idade, cancelamento inesperado da apólice, expulsão de idosos do plano, descredenciamento de hospitais, entre outras.
Existem, além destas, ações a respeito de carência exigida quando não é exigível, algo muito comum nas portabilidades. Também em negativas de cirurgia bariátrica e outros procedimentos estéticos obrigatórios.Já existem ações para a negativa de partos de gêmeos e também para prestação de Home Care. Os planos também estão se negando a cobrir os gastos de saúde com as novas especialidades previstas na lei, como nutricionista, fonoaudiólogo e psicoterapeuta.
Os planos de saúde insistem que seus clientes não fazem jus a determinado atendimento, portanto, os consumidores podem– e devem – ingressar com ação judicial para reverter esta decisão administrativa, fundamentando corretamente, e alegando os danos que estão sendo sofridos por indiferença da empresa.
As decisões dos tribunais mais recentes entendem que os planos têm de inserir integralmente os tratamentos e procedimentos em favor dos Consumidores, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS.
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